【書籍】ペインクリニックナースのための神経ブロックケアマニュアル
外来予算が余っていたので、外来ナースのために購入した書籍
ペインクリニックの名門、登竜門的存在のNTT東日本関東病院での準備物品、ブロック体位、安静時間などを参照できるという私のような孤独なペインクリニシャンにとっては喉から手が出るほど欲しい情報が満載の隠れた名著。
特に、「効果が不確実なブロック」「患者から”ブロックが効いてない”と言われるかもしれないブロック」について載っているのは大変素晴らしい。勇気のいることだったと思う。
以下、自分のために特に役立った内容をおさらい。
※あくまで私の解釈なので、正確な内容を知りたければ購入をおすすめします。税別￥3,600なので手を出しやすい価格です。
■はじめに
◆歴史
日本のペインクリニックは1962年に東大麻酔科で誕生
1976年にNTT東日本関東病院で初めてペインクリニック科が麻酔科から独立
◆外来で抗凝固薬を内服している患者
・出血による不可逆的な合併症の懸念（硬膜外など）
→施行しない
・出血による不可逆的なリスクは低いが、圧迫止血できない（RB、大腰筋Bなど）
→症状が強い場合のみ施行
・出血しても圧迫止血できる部位
→症状が強い場合に施行
当院：抗凝固内服中のブロックガイドラインで低リスクブロックであれば抗凝固内服していても実施している。中リスクブロックは基本的にガイドラインを遵守。
◆消毒
0.5%ヘキザックアルコール
アルコールNGの場合、0.5%ステリクロン
◆エコー
外来でのブロックでも必ずエコーカバー使用
（トリガーポイントでも！）
当院：外来ブロックでエコーカバーを用いるのは、RFの時のみ。
◆ブロック後の入浴問題
感染のリスクがあるブロックの場合、ステロイド添加した場合、入浴は避ける
（特にエビデンスはないとのこと）
当院：基本的に入浴不可としている。患者からの不満は多そうなので、少し緩めてもよいか？
◆局所麻酔薬
0.5%メピバカイン
1%メピバカイン
2%メピバカイン（神経破壊の時のみ）
0.75%アナペイン（肋間神経ブロックのみ？）
（+デキサート）
ネオビタ（トリガーのみ）
アルツ（関節内注射のみ）
やはり、外来では運動麻痺で帰宅できないのが困るので、低濃度・短時間作用型が基本か。ちなみに当院でも0.5％リドカインが基本。
■各種ブロック
◆硬膜外ブロック
抵抗消失はノーマルシリンジ？
穿刺針は22Gのブロック針？（いわゆる硬膜外針ではなさそう）
薬液注入後は患側を下にしたまま15分。
30分は血圧測定。
◆仙骨硬膜外ブロック
消毒液が会陰部まで流れ込むとしみる！（考えたことなかった）
0.5メピ10ml
◆星状神経節ブロック
横隔神経麻痺などで呼吸苦が生じた場合、ブロック側を上にした側臥位や座位。
◆三叉神経末梢枝RF
90℃120sec
RFなどは効果が1-2週間経ってからでないと安定しないことを説明する
◆関節内注射
アルツディスポを使用。
安静時間はなしですぐ帰宅してOK。
◆神経根ブロック
斜位を取る際には患側の膝を曲げて足を組んでもらうとよい（説明下手）
◆椎間板造影
造影剤入れた後にはCTを撮る。
造影剤によってヘルニアが脱出して症状が増悪する可能性もしっかり説明。
過去にヘルニアが増悪してそのまま手術となった症例も。
（あまりやりたくなくなった）
多数のブロックを網羅しているが、かなり端折っているので原著を参考にしてもらいたい。
ペインクリニックを新たに始める施設様はこの書籍はかなり参考になるのではないだろうか。
なんせ天下のNTTですし。
いつか私も短期間でも見学・研修に行かせていただきたい。
術後痛ガイドラインのまとめ
痛みに携わる者として、通読しておかないとまずいかなと思い…
とりあえず読破。
とにもかくにも、「多角的鎮痛法で」ということにはなりますが、興味深かった点をまとめてみる。
※一部私の解釈で記載しているため、正確な内容を知りたい方は原著を読んでください。
●第1章
日本に術後痛に関するガイドラインがない
術後鎮痛薬・方法が施設によってバラバラ
添付文書上、術後痛には適応外の薬剤を当たり前に使っている
→公知申請や適応拡大を進めるためには、エビデンスを基にしたガイドラインを普及しないといけないよね。
ということでガイドラインの作成に至った
●第2章
術後痛「麻酔によって苦痛が除去された状況で、医学的にコントロールされた外傷」
いい言い回し。
●第3章
これが長い。
◆NSAIDs
・COX-1 血小板凝集を促進
・COX-2 血小板凝集を抑制
COX-2選択的阻害薬で心血管イベントのリスク↑は、COX-2のみ阻害されて血栓形成方向にバランスがシフトするから。
・手術侵襲による炎症痛を抑えるのであれば、術前投与が有効なのでは？
→結論は出ていないが、皮膚切開前に投与すると術後のオピオイド消費量はわずかに低下（コクラン）
→米国疼痛学会は、禁忌がなければ術前にセレコキシブ経口投与を「強く推奨」
・出血増加のリスクは？
→増えるとする報告もあれば、関係ないとする報告もある。
・吻合不全のリスクは？
→PROSPECTでは、直腸手術ではNSAIDsの使用は「推奨しない」
◆アセトアミノフェン
鎮痛機序については定説には至っていない
中枢神経系におけるCOX阻害作用と考えられている
※末梢におけるCOX阻害作用はきわめて微弱
経口も経静脈投与も差はなし。→経口摂取できるなら早々に内服に切り替え。
AcAは小腸での吸収率が高い→経直腸では吸収が遅い
Tmax：iv 25 min, po 45 min, SP 4 hours
（ほんまかいな）
（手術終了間際にアンヒバを入れるのは意味なさそう）
◆オピオイド
・モルヒネ
やはり海外ではメジャーなので使い方等々詳しく載っている。
タイトレーション：
2-3㎎ずつiv。5分毎に評価して追加。
ポイントは「痛みが取れ始めるまで」。「痛みが取れるまで」ではない。
（モルヒネの効果部位濃度は投与5分後も上昇し続けるので。）
硬膜外投与：
4-6㎎より多い1回投与量では悪心嘔吐、掻痒感の副作用が増えるだけ。4㎎以下推奨。
Spinalへの添加：
PROSPECT 帝王切開では「推奨」、THA,TKAでは「考慮してもよい」
遅発性呼吸抑制には要注意。投与2時間後からの呼吸抑制。
（つまり、われわれの手を離れてから）
掻痒感にはどうする？：
掻痒感は、μ受容体活性化で↑ 、κ受容体活性化で↓
→ペンタゾシン（μ受容体部分作動薬、κ受容体作動薬）
（κ受容体への作用が有効なら、ペチジンもよさそうだけど…）
・フェンタニル
いろいろ書いてるけど、使い慣れてる薬なので、割と既知。
フェンタニルのクモ膜下投与：
作用持続時間は短いので、術後鎮痛の助けにはならない
・トラマドール
術後シバリングの予防効果あり。
日本では静注の適応がない。そのせいで使う機会が少ない。
適応拡大が望まれる薬剤。
海外のガイドラインでは取り上げられ確固たる地位を得ている。
（がんばれ日本。）
・ペチジン
術後鎮痛のためのルーチン使用は推奨しない。
5分後に効果は発現
シバリングの予防と治療には有効
κ受容体活性化作用による。
それ以外に他のオピオイドを上回るメリットはなし。
・ペンタゾシン（ソセゴン）
術後鎮痛のためのルーチン使用は推奨しない。
鎮痛効果が弱く副作用が強い。
これまで通りペンタゾシンを使用するのは見直すべき。
海外ガイドラインでは「推奨しない」とするものも。
・ブプレノルフィン（レペタン）
術後鎮痛のためのルーチン使用は推奨しない。
末梢神経ブロックでは局所麻酔薬との併用で効果持続時間の延長
局麻単独より効果時間が8時間延長（ほんとか）
反面、悪心嘔吐のリスクは5倍に。
他のオピオイドを上回るメリットはなし。
◆鎮痛補助薬
・リドカイン
他の鎮痛法で鎮痛が図れない場合に考慮
日本では適応外使用。
投与時間は48時間以内とする。
リドカインクリアランスは徐々に低下する。特に24時間以降は減量するべき。
鎮痛機序は相変わらず不明。
米国：腹部手術では禁忌がなければ推奨
PROSPECT：推奨しない
・ケタミン
少量持続投与で術後急性痛を緩和するものの、効果は小さい
低用量ならNMDA受容体阻害作用がGOOD
オピオイドユーザーやOIHなどでも有効
海外のガイドラインでも基本的には「低用量持続」を「弱い推奨」
低用量とは？：0.1-0.3 ㎎/kg/h
（50㎏なら 5-15㎎/h 0.5-1.5 ml/h）
・ガバペンチノイド（リリカ、タリージェ）
急性術後痛を緩和するが、効果は小さくまだ議論の余地あり
術後痛は適応外。
オピオイドの呼吸抑制を助長する可能性
PROSPECTでは、腋窩郭清を伴う乳房手術のみ「推奨」、他は「推奨しない」
・α2アドレナリン受容体作動薬（デクスメデトミジン、クロニジン）
術後痛は緩和するが効果は弱い
米国疼痛学会：末梢神経ブロックに併用して鎮痛効果の延長を狙う場合のみ推奨
PROSPECT：基本的には「推奨しない」
◆局所麻酔薬
最大の問題は局所麻酔薬中毒
一般的には中枢神経症状→心血管症状だが、
神経症状を飛ばして心血管症状がみられるのは41%
（中枢神経症状に注目する意味はあまりないかも）
PR延長、QRSの拡大が特徴
・メピバカイン
効果発現はリドカインと同等。持続時間はリドカインより長い。
リドカインより神経毒性がわずかに強い。
胎盤通過はリドカインよりしやすい。
→産科麻酔には適さない。
・ロピバカイン、レボブピバカイン
エピネフリンを添加しても作用延長、鎮痛増強は認めない
・創部浸潤麻酔
創部局麻は4時間程度の鎮痛効果
手術前と手術終了前どちらも局注するのがよい
カテ入れでもよいが、創面から吸収されるので注意
◆その他
・デキサメタゾン
術後痛に有効
投与タイミング：手術開始前が推奨。鎮痛効果持続時間は24時間
ちなみにPONVに対しても
効果発現は1-2時間、持続は24-48時間。
なので、導入時の投与でよい。
疼痛軽減効果はVAS10ｍｍ程度と効果は小さい
高血糖、感染、創傷治癒の遷延は気にしておく。
海外ガイドライン：乳房、肩腱板、TKA、THA、扁桃摘出、開頭手術では推奨
どれも単回投与
●術式ごと
・開胸手術
硬膜外より傍脊椎の方が好ましい
尿閉、早期離床の妨げ、低血圧などのため
・心臓手術
傍胸骨ブロック、浸潤麻酔は有効
肋間神経ブロックはプラセボと差はなし
・腹部手術
硬膜外持続：局麻にオピオイドを混ぜるのが推奨。
創部浸潤麻酔：専門的な技術も不要で低侵襲。在院日数の短縮と関連。
腹腔内の局麻散布：Lap胆で有効。肝切や直腸結腸手術でも、硬膜外と比較したメタ解析→同程度の鎮痛効果。（見たことない。やってみたい。）
・TKA
創部浸潤麻酔（LIA）はGame changerになりえる。
TKAに硬膜外は1980年代までの古の麻酔方法
下肢の機能回復を妨げないものが望ましい
今は内転筋管ブロック（ACB）+LIA
LIA：硬膜外よりも、鎮痛効果に優れる。膝の機能回復、モルヒネ使用量。早期離床、在院日数においても優れていた。（すごすぎ）
PROSPECT：FNBは推奨から外れた。術前のACB推奨。LIAも併用。Spinalならモルヒネ添加。デキサメタゾン単回投与も推奨。
・THA
PROSPECT：腸骨筋膜下ブロック＋LIAが推奨。デキサメタゾン単回投与推奨。Spinalを行う場合にはモルヒネ添加。
・肩腱板修復
PROSPECT：鎖骨上も有効だが、斜角筋間よりは優れない。斜角筋間は単回より持続が好ましい。デキサメタゾン単回投与も推奨。
・大腿骨近位部骨折修復
PROSPECT：FNBや腸骨筋膜下を推奨。硬膜外、デキサメタゾンは「推奨しない」
・脊椎手術
椎弓切除：術後痛が軽度～中等度のため、創部浸潤麻酔でOK。
NSAIDsの使用：骨形成阻害？→短期間低用量なら問題なし
・乳がん手術
腋窩郭清を伴う→傍脊椎ブロック。カテ留置もOK。
PROSPECT：腋窩郭清がないならPECS推奨。デキサメタゾン単回投与も推奨。乳房悪性腫瘍ならガバペンチノイド推奨→CPSPリスク軽減
●オピオイドユーザー
MMAが有効。（でしょうな）
NMDA受容体拮抗薬の使用を検討
呼吸抑制の耐性は鎮痛耐性より程度が低い。効かないからと高用量で使うと呼吸抑制のリスク。
フェントステープ：原則は術中も継続。貼付部位の温度上昇に注意。（現実的には剥がすか？）
●帝王切開
Spinal：少量モルヒネ50-100μgを添加
Epiに入れるなら2-3mg。
創部カテ留置でもよい。硬膜外と同等かそれ以上の鎮痛効果が得られるという報告も。（それならSSS＋創部カテ留置にしたい）
ロピバカイン、レボブピバカインは胎盤を通過する。胎児徐脈、新生児黄疸が問題になる。
分娩後にデキサメタゾン単回投与も推奨。
●小児
デキサメタゾン：0.15㎎/kg
リドカイン（区域麻酔）：1.5％以下のものを使用
Caudal：0.2％ロピバカインが推奨。0.125%では運動遮断生じにくいが、鎮痛持続時間は短い。
※精巣固定術：低濃度、高用量の方が鎮痛の質がよかった（0.15%ロピバ、1.5ml/kg、最大20ml）（かなり多い）
局麻の極量：6か月未満ではロピバカイン、レボブピバカインは1.5mg/kgと考える。
以上。
自施設の麻酔方法を見直すきっかけになりそう。
むしろこれまでこのガイドラインが無かったことに驚き、ついに出てくれたという感じ。
呼吸器外科手術のTPVBカテに繋ぐPCAポンプは持続投与？ボーラス投与？両方？
Combined Programmed Intermittent Bolus Infusion With Continuous Infusion for the Thoracic Paravertebral Block in Patients Undergoing Thoracoscopic Surgery
A Prospective, Randomized, and Double-blinded Study
The Clinical Journal of Pain 2022年6月
Combined Programmed Intermittent Bolus Infusion With Continu... : The Clinical Journal of Pain
ということで、まずは論文の題について
Thoracic ParaVertebral Block (TPVB)：胸部傍脊椎ブロック
Thoracoscopic Surgery：VATSの”TS”の部分。要は呼吸器外科手術。
Prospective Study：前向き研究
Intermittent Bolus Infusion：間歇的ボーラス投与
Continuous Infusion：持続投与
決まった時間にボーラス投与するようプログラミングされたもの→PIBI
決まった流量で持続注入されるもの→CI
目的：
PIBIとCIとPIBI+CIを比較検討し、最強のPCA装置を作るぞ！
方法：
エコーガイド下にTPVBカテーテルを挿入（やったことない…）
PCAポンプを繋げるわけだが、その設定を３パターン作る
①PIBI+CI
②PIBI
③CI
抜管後1時間、12時間、24時間、36時間、48時間で評価していく
追加で鎮痛薬を必要としたかなど評価していく
結果：
術後、PIBI+CI群はCI群、PIBI群よりも疼痛スコアが低かった
PIBI+CI群が局所麻酔薬の総使用量が一番少なかった
ブロックの範囲に関しては、CI群が一番狭く、PIBI群とPIBI+CI群は差はなかった
追加の鎮痛剤を必要とした患者は、PIBI+CI群が少ない傾向にあったが統計学的に有意な差はなかった
結論：
PIBI+CIが最強かも
具体的にPIBI+CIがどのような薬液と流量だったかというと、、、
PIBI：1時間ごとに0.2％ロピバカイン4mlボーラス投与
CI：0.2％ロピバカイン4ml/hr
PIBI単独群：同薬を1時間ごとに8mlボーラス
CI単独群：同薬を8ml/hr
ということで、まずTPVBをやらないし、TPVBカテーテルなんてさらにやらないので基本的には参考になりません。
たしか無痛分娩領域でも硬膜外麻酔のボーラス投与 vs 持続投与の比較検討がされていたような。
硬膜外でも同じことが適用されるなら、
「0.2％ロピバカイン4ml/hr+0.2％ロピバカイン4ml1時間ごとにボーラス」
という硬膜外麻酔の維持の方法は実臨床でも使えそうですね？
J-RACE2022 合格体験記
2022年4月17日（日）
J-RACE2022 ＠沖縄
の合否結果が届き、無事合格でした。
JRACE2022
受験者数：213名
合格率：71.3%
JRACEの情報ってネットで探しても少ないので、受験予定の誰かの参考になればと思い、合格体験記を書いてみることにしました。
準備期間：約3ヶ月程度
使用参考書：
・問題形式で学ぶ区域麻酔と疼痛治療
通称青本。
区域麻酔領域で存在する唯一無二の問題集であるため、ほぼ全員が手を付けていると思います。
J-RACEの出題範囲に沿っているわけではないので、すべての問題について理解する必要はなし。
内容が若干古い。ブロックの手技についての説明は基本的には"ランドマーク法"でされているため、超音波の画像は一つもありません。
文章も訳されたものであるため、不自然な点が多い。
イラストは少なく、あっても分かりづらい。
解答が明らかに間違っているものもチラホラ。
この本1冊で戦うのは無理だと思います。
自分は青本は2周しましたが、かなりシンドかったです。
・周術期超音波ガイド下神経ブロック
通称ピンク本。
JRACEを受けない人でも持っている方は多いかも。
ひとつひとつのブロックについて非常に丁寧に解説されており、画質は粗いが超音波画像も豊富で分かりやすい。
日常臨床でもお世話になる機会が多いため、持っていてそんなに損はない。（高いけど）
JRACE対策の視点から見ると、すべての神経ブロックを網羅しているわけではない。
改訂第2版でも2014年出版のものなので、最近のブロックについては載っていない。
頭頸部のブロックに関しては載っていない。
・グレイ解剖学
グレイである必要は無いですが、解剖学の本は1冊はあった方が良いと思います。
区域麻酔を理解するには解剖学の知識は必要不可欠なので。
青本やピンク本でイメージが沸きづらい部分についてはグレイを参照してました。
・J-RACE合格者作成 手作り問題集１＆２
Kindleで読める手作り問題集。
この問題集の存在を知らない受験生は多いと思われる。
各種ブロックや解剖の基本を確認するのに非常に有用。
この問題集の内容が易しいと感じるくらいまで理解が深まれば合格点には届くのでは。
自分はこの問題集は１と２をそれぞれ２周ずつしました。
ということで、行った準備としては
・青本 2周
・手作り問題集 ２周
・ピンク本、グレイを行ったり来たり
・各種ガイドライン 通読
・直前講習受講
くらいかと思います。
直前講習は可能であれば受講した方が良いです。
直前講習で話されたテーマから何題も出題されていました。
沖縄の試験会場には時計は設置されていませんでした。
個人的には時間はそこまで余裕はありませんでしたが、1/3程度の人は途中退室していました。
問題を解くスピードに自信のない人は時計は持参した方が良いと思われます。
問題の形式などは初見でも特に驚くようなものではありませんでした。
超音波画像なども鮮明で見やすく、特に困ることはありません。
問題用紙、解答用紙ともに持ち帰ることはできません。
試験日が4月17日で合格発表が5月20日でした。
合格の通知は郵送で送られます。
以上、簡単ではありますがJ-RACEの合格体験記でした。
J○POTのように更新も必要ないですし、みなさんも是非JRACERを目指しましょう。
末梢神経障害疼痛の患者において即時型プレガバリンと徐放性プレガバリンの比較（非劣性試験）
The Clinical Journal of Pain
Efficady and Safety of a New Sustained-release Pregabalin Formulation Compared With Immediate-release Pregabalin in Patients with Peripheral Neuropathic Pain. A Randomized Noninferiority Phase 3 Trial
May 2022
韓国の末梢神経障害性疼痛患者で新しい徐放製剤のプレガバリンが即効製剤のプレガバリンよりも劣っていないかどうかの調査
2017年-2018年 韓国の41施設
DM性末梢神経障害 or 帯状疱疹後神経痛（PHN）が対象
1日1回の徐放製剤 or 1日2回の即効製剤
12週間投与
評価項目：毎日の疼痛評価スコア
319人の患者のうち、
徐放製剤：154人、即効製剤：165人
2群のスコアの差は0.06：
薬剤に関連する副作用の発生率も 徐放製剤：2.6％、即効製剤：1.1％ と有意差なし
12週間投与された韓国人においては
徐放製剤は即効製剤と比較して劣っておらず
副作用などの合併症も増えなかった
＜ひとこと＞
即効性プレガバリン製剤とは、「リリカ」のこと？
1日2回投与のリリカも、効き始めるまでは2週間程度かかり、即効性はあるとは言えない。
眠気や眩暈の合併症を訴える患者も多いので、朝夕という処方ではなく、眠前1回に出来るのはありがたいことかもしれない。
「一日に何度も薬を飲んだ方が痛み止めが効きそうな気がする」と感じる患者も一定数いそうではある。
患者のキャラに合わせて1日1回製剤と1日2回製剤を使い分けてみたい。
